Eine katastrophale Verwechslung in einem Krankenhaus, die ein eine Stunde altes Baby tötete, indem es ihm Lachgas anstelle von Sauerstoff verabreichte, verursachte eine Woche zuvor einen schweren Hirnschaden eines anderen Neugeborenen

Dienstag hätte John Ghanems fünfter Geburtstag sein sollen.

Stattdessen war es der zweite Tag der Untersuchung des Neugeborenen, das an einer katastrophalen Verwechslung in einem Krankenhaus in Sydney starb.

Er starb weniger als eine Stunde nach der Entbindung, als er mit Lachgas aus einem mit „Sauerstoff“ gekennzeichneten Gasanschluss des Krankenhauses beatmet wurde.


Die Untersuchung des toten Säuglings John Ghanem hat gehört, dass dem Neugeborenen im Bankstown-Lidcombe-Krankenhaus Lachgas verabreicht wurde, weil „ein Fehler gemacht wurde, der hätte behoben werden sollen“. Fotografiert sind die trauernden Eltern von Baby John, Sonya und Youssef Ghanem.

„Bereits in einer schwierigen Woche für Johns Familie wird dies ein noch schwierigerer Tag aus diesem Grund“, räumte die Anwältin der Untersuchung, Donna Ward, am Dienstag ein.

Das Gericht hörte, dass Johns verzweifelte Eltern vom ersten Tag der Untersuchung zu betroffen waren, um das Verfahren am Dienstag vor dem NSW Coroners Court zu beobachten.

Wie die Lachgas-Steckdose im Operationssaal 8 des Bankstown-Lidcombe-Krankenhauses falsch beschriftet wurde und warum der Fehler nicht vor Johns Tod entdeckt wurde, wurde am Dienstag im Gerichtssaal untersucht.

Der Rohrbruch kostete nicht nur John Ghanem das Leben, sondern verursachte nur wenige Wochen zuvor bei einem anderen Neugeborenen schwere Hirnschäden.

Wie John wurde Amelia Khan kurz nach ihrer Entbindung im selben Operationssaal mit Gas aus der Steckdose beatmet.

Wie John reagierte sie nicht wie erwartet auf die verzweifelten Bemühungen, sie wiederzubeleben. Sie wurde erst wiederbelebt, als die Ärzte das Reanimationsgerät aus der Sauerstofftafel in der Wand entfernten.

Sie hat jetzt dauerhafte und schwere Behinderungen.

„Es wurde ein Fehler gemacht, dieser Fehler hätte aufgegriffen werden müssen“, sagte der Ingenieurberater Stuart Clifton, der den Vorfall für den örtlichen Gesundheitsbezirk untersuchte, am Dienstag vor Gericht.

Das Anschließen der falschen Rohre kommt oft genug vor, sodass Installateure vorsichtig sein sollten.

Das grundlegende Problem sei jedoch das Versäumnis, Gas und Rohrleitungen bei der Inbetriebnahme der neuen Panels zu testen, sagte er.

„Die einfache Tatsache ist, dass, wenn sie die Tests damals durchgeführt hätten, diese Untersuchung nicht erforderlich gewesen wäre“, sagte er.


Die Untersuchung hat gehört, dass ein Rohrleitungsfehler und eine falsche Etikettierung auf tragische Weise zum Tod eines Babys und zu schweren Gehirnschäden bei einem anderen führen


Der Gasinstallateur Christopher Turner wurde letztes Jahr vom NSW District Court wegen Johns Tod zu einer Geldstrafe von 100.000 US-Dollar verurteilt, nachdem er sich der Verstöße gegen die Arbeitssicherheit schuldig bekannt hatte.

Turner hat die Querverbindung nicht ausreichend überprüft, obwohl er Dokumente unterzeichnet hatte, die besagten, dass er seine Arbeit getestet hatte, stellte das Gericht fest.

Ein vom Krankenhaus angestellter Ingenieur meldete sich auch als Zeuge für Turners Tests ab, obwohl er nicht anwesend war.

Der Rohrleitungsfehler wurde schließlich erst ein Jahr später, in den Tagen nach Johns Tod, entdeckt.

Ein Kinderarzt, der Amelia behandelt hatte, las von einem Vorfall in Indien, bei dem einem Kind irrtümlicherweise Lachgas aus einem als „Sauerstoff“ bezeichneten Anschluss verabreicht wurde.

Er äußerte seine Bedenken bei einer Krankenschwester, die darum bat, das Gaspanel zu testen. Das Krankenhaus brauchte sechs Tage, um ihrer dringenden Bitte nachzukommen.

Die Tests ergaben, dass aus dem Sauerstoffanschluss im Operationssaal überhaupt kein Sauerstoff kam.

Untersuchungen ergaben, dass die Saat für den fatalen Fehler etwa zwei Jahrzehnte zuvor beim Bau des Krankenhauses gelegt und die Originalverrohrung in der Decke falsch beschriftet war.

Turner und andere Techniker verbrachten im Juli 2015 zwei Abende damit, diese Gasleitungen mit neuen Panels in den Operationssälen des Krankenhauses zu verbinden.

Bei der Arbeit in einem beengten und dunklen Raum an der Decke bemerkten sie nicht, dass die Rohre falsch beschriftet waren.

Im Gegensatz zur üblichen Anordnung änderten die vier parallel in der Decke verlaufenden Rohre ihre Richtung nicht gleichmäßig und änderten ihre Reihenfolge.

Das hätte zu dem „grundlegenden Fehler“ geführt, der 20 Jahre zuvor begangen wurde, sagte Clifton.

Hätten die Techniker aber die übliche Methode zum Verbinden von Rohren verwendet, wäre der Fehler wahrscheinlich aufgedeckt worden, hörte das Gericht.

Die Untersuchung geht weiter

Ursprünglich veröffentlicht am Tägliche Post

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